お問い合わせフォーム

2018年 診療報酬改定セミナー

【診療報酬改定 概要と対策のポイント】

SSL グローバルサインのサイトシール   SSLとは?

このページは個人情報保護のため、SSL(Secure Socket Layer)暗号化通信に対応しています。

・フォームに必要事項をご記入して送信してください。
・1 医療機関につき3名様までのお申し込みとなります。
・弊社にて確認後、後日「セミナー参加票」を送付いたしますので、当日ご持参ください
・お申し込み内容によってはご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。
・定員がございますので、お早めにお申し込みください。
の項目は入力必須項目です。
担当営業所名
セミナー案内状に記載されている「担当営業所名」をご記入ください
貴施設の種別      
貴施設名
全角でご記入ください
郵便番号  - 
半角数字でご記入ください
ご住所
TEL  -  - 
半角数字でご記入ください
FAX  -  - 
半角数字でご記入ください
E-mail 受付メールを送信いたしますので、お手数ですがご記入ください
@
半角英数でご記入ください。
@
(確認のため、もう一度ご入力ください)
MediPort会員    
希望会場
参加者
  お名前 職種
1 姓: 名:
2 姓: 名:
3 姓: 名:
1 医療機関につき3名様までのお申し込みとなります
個人情報送信の同意 個人情報の取扱いについて
ご記入いただきました個人情報は、当社にてセミナーの円滑な運営(受講者確認など)のために利用するほか、当社からの各種連絡、情報提供などに利用させていただきます。
また、個人情報の取扱については、当ウェブサイト上の「個人情報の取り扱いについて」の内容に従います。